Подкожная гумма

Глубокий узловой сифилид, или подкожная гумма исходным пунктом своего развития имеет подкожную жировую клетчатку. В последней, вокруг специфически измененного кровеносного сосуда, откладывается типичный для сифилиса инфильтрат. Впервые гумма становится доступной наблюдению лишь с того момента, как достигает величины по крайней мере кедрового орешка. Не вызывающая каких бы то ни было субъективных расстройств, такая гумма обнаруживается лишь случайно при прощупывании. В толще subcutis определяется узелок шаровидной или овоидной формы, плотноэластической консистенции, не спаянный с кожей, а потому легко подвижный, совершенно безболезненный; кожа над ним нормальна во всех отношениях.

Такая начальная гумма постепенно увеличивается в размерах путем отложения вокруг нее новых слоев специфического инфильтрата. Мало-помалу она достигает размеров лесного, волошского, даже грецкого ореха. Одновременно с этим она все больше и четче приподнимает над собой кожный покров и скоро становится уже заметной на-глаз в виде шаровидной опухоли, выступающей над общим уровнем кожи. Даже довольно крупная гумма некоторое время остается образованием, целиком расположенным в подкожной клетчатке, совершенно не задевающим собственно кожу. Она сохраняет при этом и все другие свойства начальной гуммы: овоидную или шаровидную форму, плотноэластическую, пружинящую консистенцию, безболезненность и свободную подвижность под кожей. Лишь с того момента, как специфический инфильтрат, захватывающий все новые и новые участки, начинает откладываться в str. reticulare cutis, гумма меняет свой характер. Прежде всего, спаиваясь с кожей, врастая в cutis propria, она теряет свою подвижность и обусловливает изменение цвета покрова: он розовеет, потом становится красным, далее – багрово-красным, синюшно-багровым. Обычно лишь с этого момента появляются и субъективные ощущения: легкая чувствительность при надавливании, иногда и самопроизвольная болезненность. Впрочем – и это необходимо отметить – болевые ощущения и при такой вполне созревшей гумме весьма умеренны.

Итак, гумма в зрелости представляет собой опухоль, исходящую из подкожной клетчатки, спаянную с покрасневшей или багрово-красной кожей; форма ее – сплюснутый с поверхности овоид или шар, консистенция – плотноэластическая; границы как в глубине, так и с поверхности довольно резки; подвижность несколько затруднена вследствие спайки с кожей; субъективные ощущения либо отсутствуют, либо крайне ничтожны.

Течение гуммы

Достигнув зрелости, гумма некоторое время остается в текущем положении, а затем переходит в стадию обратного развития, совершающуюся по одному из следующих трех схем.

В одних случаях (при своевременном и рациональном лечении это составляет правило) гумма разрешается путем перерождения и рассасывания составляющих ее клеточных элементов без перехода в нагноение. Это – полное разрешение гуммы, так сказать «сухим* путем, наиболее благополучное для больного. Дело начинается с изменения консистенции гуммы: из плотноэластической она постепенно становится все более мягкой. Параллельно с этим идет уменьшение ее размеров, вплоть до полного исчезновения. В результате – видимое restitutio ad integrum, видимое потому, что полного restitutio, в сущности, не бывает: основная ткань подкожной клетчатки и кожи, пронизанная специфическим инфильтратом гуммы, всегда под его давлением в известной мере гибнет и замещается рубцовой тканью. При этом поверхностные слои кожи под гуммой могут остаться после всасывания инфильтрата совершенно неизмененными и скрывать развившийся в глубине рубец. И тогда на месте бывшей гуммы не остается никакого видимого следа или, в крайнем случае, лишь временный, – в виде небольшого западения или легкой атрофии кожи.

Второй путь, по которому разрешаются гуммы подкожной клетчатки исключительно редко, – это творожистое перерождение гуммозного инфильтрата, пропитывание его солями и инкапсуляция соединительной тканью, развивающейся по периферии. Клиническими симптомами этого способа обратного развития гуммы являются: 1) постепенное увеличение ее плотности, причем узел становится твердым как дерево, непружинящим, неэластичным, и 2) постепенное исчезновение чувствительности. В итоге: совершенно безболезненный, твердый как дерево, свободноподвижный узел в подкожной клетчатке, склонный оставаться без каких бы то ни было изменений неопределенно долгое время.

Наконец, третий способ обратного развития гуммы, наиболее частый при отсутствии целесообразного лечения, наименее благоприятный для больного, – это переход в размягчение, нагноение. В центральной своей части гумма становится мягче, чем по периферии; с каждым днем это центральное размягчение делается заметнее; границы узла теряют свою резкость, принимают расплывчатый характер; одновременно усиливается синюшный оттенок в цвете покрывающей гумму кожи; давление на узел вызывает боль, временами довольно интенсивную; иногда боль бывает и самопроизвольной. Вскоре отчетливо выступает флюктуация – сначала в размягчившемся центре гуммы, а затем и в большей части ее. В этой стадии гумма имеет вид «холодного нарыва». Кожа над флюктуирующим участком довольно быстро истончается и затем прорывается; образуется небольшое узкое отверстие, через которое изливается жидкое содержимое распавшейся гуммы. Момент вскрытия знаменателен в диагностическом отношении: многое здесь характерно, почти патогномонично.

Первое, что бросается сразу в глаза, – это несоответствие количества излившейся из гуммы жидкости с размерами флюктуировавшего участка: из большого, например, с куриное яйцо, гуммозного нарыва выделяется иногда всего несколько капель, с 1/2 чайной ложки жидкого содержимого. Второе – величина гуммы после вскрытия остается почти прежней, уменьшение объема едва достигает 1/4 первоначальных размеров; при пальпации вскрывшейся гуммы совершенно четко определяется значительный остаток не размягчившегося узла в виде массивного инфильтрата в дне и краях вокруг прободного отверстия. Изливающаяся из гуммы жидкость не всегда одинакова по своему характеру: то она представляется вязкой, клейкой, студенистой, желтоватого цвета, напоминающей густой раствор гуммиарабика; такой ее вид очень типичен для сифилитической гуммы; то она гноевидна с примесью сукровицы; то, наконец, это – жидкий желто-зеленоватый гной с крошковатыми плотными крупинками.

Очень быстро узкое прободное отверстие гуммы превращается в язву; нависающие вначале над полостью гуммы края быстро разрушаются, отверстие увеличивается во всех направлениях, принимает характер кратера. Наиболее своеобразным в такой язве является дно ее: оно покрыто остатками распадающегося инфильтрата – так называемым «гуммозным стержнем», это – мясистая масса грязно-белого и бело-желтоватого цвета, плотно спаянная с основанием язвы; как омертвевшая ткань, она совершенно нечувствительна к прикосновению или уколу.

Течение сифилитической гуммозной язвы отличается длительностью: иногда проходят многие недели, даже месяцы, прежде чем язва зарубцуется. При некоторых неблагоприятных условиях, например при локализации на варикозной голени и при отсутствии рационального лечения, гуммозная язва может существовать даже годы. Специфическая терапия оказывает на гумму вообще, а на изъязвившуюся в частности обычно прекрасное влияние, быстро ликвидируя болезненный процесс.

Субъективные расстройства при гуммах, в общем, ничтожны, конечно, в неосложненных случаях. Гумма в стадии опухоли, не иррадиировавшей еще в кожу, не вызывает как правило ни малейших болевых ощущений, не обусловливает и функциональных нарушений. Из этого правила впрочем, бывают и исключения: гуммы могут сопровождаться даже мучительными болями, могут резко нарушить и функцию органа. Так, гумма, развивающаяся в области того или иного сустава, особенно если она достигает каких-либо значительных размеров, может сильно нарушить, как это понятно само собой, его функции. Гумма, придавливающая нерв или нервное сплетение, может послужить этнологическим фактором для временами мучительнейших болей невралгического характера. Гумма, сдавливающая сосуды, может вызвать значительное нередко нарушение кровообращения с последовательным отеком дистальных частей вплоть до элефантиаза и т. д.

Количество одновременно существующих гумм обычно невелико.

Осложнения гуммы

От вышеприведенной схемы течения сифилитической гуммы наблюдаются в зависимости от различных условий уклонения, сильно временами меняющие сущность этого, в общем, типичного заболевания. Одним из наиболее частых осложнений сифилитической гуммы является присоединение к ней симптомов острого воспаления. Гуммозная язва – открытые ворота для внедрения в кожу возбудителей острого нагноения. Неопрятность, отсутствие рационального ухода за язвами могут обусловить загрязнение их пиогенной инфекцией, в результате которой самая язва и окружающие се части воспаляются: появляются яркая диффузия краснота по периферии язвы, отек кожи, лимфангоиты; язва отделяет в обильном количестве гной, становится резко болезненной. Дело может дойти до развития настоящей гангрены, иногда до огромных разрушений, до отторжения целых органов.

Далее, довольно частым осложнением гуммы является рожистое воспаление со всеми симптомами обычной рожи; следует отметить склонность этого процесса к рецидивам.

Нередко, особенно при хронически протекающей серпигинозной гуммозной язве, можно встретиться с образованием одного или нескольких более или менее длинных свищевых ходов, подрывающих иногда на далекое расстояние края язвы, или даже с настоящей отслойкой кожи в окружности язвы, временами на значительном протяжении.

К числу очень тяжелых, а иногда и печальных по исходу осложнений гуммозной язвы нужно отнести то «иррадиацию гуммы». Дело здесь идет о распространении инфильтрата гуммы на соседние ткани с последовательным его распадением: гумма часто иррадиирует с кожи в надкостницу и кость и может вызвать в них значительные дефекты, или ведущие к непоправимым уродствам, или прямо опасные для жизни; гуммозный инфильтрат может с кожи перейти на близлежащие кровеносные сосуды и при распадении своем обусловить временами даже смертельные кровотечения.

Наконец нельзя обойти молчанием довольно частого осложнения гуммозных язв, именно развития хронического отека и слоновости при долго существующих обширных, плохо леченных гуммозных язвах; элефантиазом поражаются по преимуществу голени, иногда увеличивающиеся в 2-3 раза сравнительно с нормой.